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重癥甲型H1N1流感的診斷及治療

南昌大學第一附屬醫(yī)院呼吸科

                                            張偉

.較易成為重癥病例的高危人群

下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應當給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

    1.妊娠期婦女；

    2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；

    3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；

    4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；

    5.年齡≥65歲的老年人

實驗室檢查

1.外周血象檢查：白細胞總數(shù)一般不高或降低。

2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。

3.病原學檢查：

  1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。

  2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。

  3）血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

胸部影像學檢查

合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀陰影

診斷

        診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關鍵

（一）疑似病例

符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：

  1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。

         密切接觸是指在未采取有效防護的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。

2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。

 3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。

對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。

（二）臨床診斷病例 

僅限于以下情況作出臨床診斷：

同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實驗室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。

         甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個地區(qū)或單位短時間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。

         在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學檢查

（三）確診病例 

出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果：

    1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；

    2.分離到甲型H1N1流感病毒；

    3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

重癥與危重病例     

（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：

    1.持續(xù)高熱＞3天；

    2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；

    3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；

    4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；

    5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；

    6.影像學檢查有肺炎征象；

    7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；

    8.原有基礎疾病明顯加重。

（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：

    1.呼吸衰竭；

    2.感染中毒性休克；

    3.多臟器功能不全；

    4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。

臨床分類處理原則 

（一）疑似病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。

（二）臨床診斷病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。

（三）確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。

住院原則 

根據(jù)患者病情及當?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。

    （一）優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療設施條件，及時轉入具備防控條件的重癥醫(yī)學科（ICU）治療。

    （二）不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機構，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時將病例轉運到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉診時，當?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進行積極救治。

（三）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實施居家隔離治療，應密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。

 （四）輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。

治療 

（一）一般治療。

        休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。

抗病毒治療

    研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。

    對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

對于發(fā)病時即病情嚴重、發(fā)病后病情呈動態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應盡可能在發(fā)病48小時以內(nèi)（以36小時內(nèi)為最佳）。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。

奧司他韋：成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對于病情遷延病例，可適當延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

其他治療

    1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。

    2.合并休克時給予相應抗休克治療。

    3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。

    4.合并細菌和/或真菌感染時，給予相應抗菌和/或抗真菌藥物治療。

    5. 對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。

  對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時可重復使用。使用過程中，注意過敏反應。

中醫(yī)治療

常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。 

若見休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴重疾病者，在應用西醫(yī)治療的同時，根據(jù)實際情況隨證施治。 

出院標準

1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。

 2.因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉為陰性后，可從隔離病房轉至相應病房做進一步治療。